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様式・記入例集

「資格の得喪」関係様式・記入例
様式・記入例名 様式(Excel・doc) 記入例(PDF)
組合員資格取得届書 (56KB)

(新規採用・知事部局・市町村教育委員会・和歌山大学附属小・中・支援学校からの転入の場合)

(339KB)
組合員異動報告書 (56KB)

(他府県公立学校からの転入の場合)

(332KB)
組合員・被扶養者申告書の記入上の注意 (28KB) (215KB)
年金加入期間等報告書
(平成28年4月1日以後資格取得者用)
(54KB)

(新規採用された場合)

(330KB)

(他共済からの転入の場合)

(310KB)

(他支部からの転入の場合)

(309KB)

(臨時的任用職員で資格取得した場合)

(314KB)
個人番号(マイナンバー)登録申請書 (23KB) (163KB)
組合員証等再交付申請書 (85KB) (180KB)
組合員転入届書 (91KB) (236KB)
組合員転出届書 (90KB) (240KB)
組合員証等の受領書 (86KB) (152KB)
任意継続組合員申出書 (46KB) (162KB)
任意継続組合員資格喪失申出書兼任意継続還付請求書 (57.7KB) (269KB)
「被扶養者」関係様式・記入例
様式・記入例名 様式(Excel) 記入例(PDF)
扶養の申立書 (27.2KB)

新規認定(特別認定)

(187KB)

継続認定(普通認定→特別認定)

(201KB)
個人番号(マイナンバー)登録申請書 (23KB) (163KB)
扶養協議書 (17KB) (120KB)
勤務及び給与支払い見込額証明書 (14KB) (178KB)
被扶養者認定申告書 (56KB)

新規認定(普通認定・扶養手当受給者)

(338KB)

新規認定(特別認定・学生等)

(337KB)

新規認定(特別認定・学生等以外)

(334KB)
被扶養者継続認定申出書 (56KB)

継続認定(普通認定から特別認定・学生等になった場合)

(340KB)

継続認定(普通認定から特別認定・学生等以外になった場合)

(337KB)

継続認定(特別認定から普通認定になった場合)

(336KB)
被扶養者取消申告書 (56KB)

取消(就職、所得限度額超過、死亡等)

(343KB)
国民年金第3号被保険者資格取得届 (76KB) (474KB)
国民年金第3号被保険者資格喪失届 (76KB) (493KB)
国民年金第3号被保険者住所変更届 (29KB) (240KB)
「変更申請(異動)」関係様式・記入例
様式・記入例名 様式(Excel) 記入例(PDF)
組合員資格取得届書 (56KB)

(新規採用・知事部局・市町村教育委員会・和歌山大学附属小・中・支援学校からの転入の場合)

(338KB)
組合員異動報告書 (56KB)

(他府県公立学校からの転入の場合)

(332KB)

退職の場合

(299KB)

死亡の場合

(300KB)
組合員証等記載事項変更申告書 (56KB)

(他府県の公立学校への転出の場合)

(300KB)

(知事部局・市町村教育委員会・和歌山大学附属小・中・支援学校への転出の場合)

(301KB)

(任命権者の変更による組合員証番号の変更)

(336KB)

(市町村費負担職員等の所属所異動)

(334KB)

(市町村費負担職員等の住所変更)

(330KB)

(組合員の改姓及び生年月日等の訂正)

(330KB)
事故報告書 (26KB) (280KB)
事故発生状況報告書 (21KB) (184KB)
損害賠償申告書 (18KB) (161KB)
念書 (12KB) (132KB)
誓約書 (11KB) (118KB)
同意書 (11KB) (132KB)
「短期給付」関係様式・記入例
様式・記入例名 様式(Excel) 記入例(PDF)
特定疾病療養認定申請書 (26KB) (149KB)
高額療養費・療養費・家族療養費・移送料 (29KB) (347KB)
診療報酬領収済明細書(医科) (28KB) (168KB)
診療報酬領収済明細書(歯科) (70KB) (248KB)
同意書 (12KB) (91KB)
領収金額明細書 (19KB) (152KB)
移送を必要とする意見書 (18KB) (106KB)
出産費等請求書(直接支払制度を利用しない場合) (20KB) (167KB)
出産費等内払金支払依頼書(直接支払制度を利用する場合) (20KB) (175KB)
埋葬料(附加金)・家族埋葬料(附加金)・弔慰金・家族弔慰金 請求書 (29KB) (188KB)
埋葬料(附加金)・家族埋葬料(附加金)・弔慰金・家族弔慰金 請求書
(平成27年10月以降請求分)
(51KB) (160KB)
市町村長又は警察署長の証明(弔慰金・家族弔慰金証明用) (16KB) (112KB)
傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(平成27年9月以前退職者用) (67.5KB) (212KB)
傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(在職者・平成27年10月以降退職者用)組合員期間が12月未満 (467KB) (370KB)
傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(在職者・平成27年10月以降退職者用)組合員期間が12月以上 (467KB) (370KB)
傷病手当金試算シート (99KB) (245KB)
休業手当金請求書 (87KB) (351KB)
休業手当金請求書(平成27年10月以降請求分) (97KB) (151KB)
出産手当金請求書
出産手当金請求書(平成27年10月以降請求分)
災害見舞金請求書 (57KB) (125KB)
り災証明書(災害見舞金・災害見舞金附加金) (16KB) (125KB)
り災状況報告書(災害見舞金・災害見舞金附加金) (14KB) (148KB)
入院時食事療養費・家族療養費請求書 (20KB) (159KB)
育児休業手当金(休業中支給分)請求書(平成27年10月以降請求分) (61KB) (132KB)
育児休業手当金(休業中支給分)請求書/パパ・ママ育休プラス(平成27年10月以降請求分) (62KB) (132KB)
給与支給状況証明書(育児休業手当金)(平成29年8月以降) (105KB)
標準負担額・限度額適用・標準負担額・減額認定申請書 (14KB) (170KB)
公立学校共済組合限度額適用認定申請書 (53KB) (114KB)
移送費・家族移送費請求書 (23KB) (136KB)
介護休業手当金請求書(平成27年10月以降請求分) (38KB) (127KB)
給与支給状況証明書(介護手当金)(平成29年8月以降請求分) (101KB)
給付金等請求書 (41KB) (136KB)
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担証明書交付申請書 (19KB) (240KB)
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担証明書交付申請書記入上の注意 (17KB) (103KB)
入院附加金請求書 (20KB)
公費負担医療費制度の報告 (56KB) (329KB)
「掛金」関係様式・記入例
様式・記入例名 様式(Excel) 記入例(PDF)
産前産後休業掛金免除・産前産後休業掛金免除変更申出書 (19KB)
育児休業等掛金免除・育児休業等掛金免除申出書 (19KB)
育児休業等掛金免除変更・育児休業等掛金免除変更申出書 (18KB)
3歳未満の子を養育する旨の申出書 (31KB)
3歳未満の子を養育しない旨の届出書 (27KB)
産前産後休業終了時改定申出書 (20KB)
育児休業等終了時改定申出書 (20KB)
介護保険第2号被保険者資格取得・喪失届書 (16KB)
「長期給付(現職)」関係様式・記入例
様式・記入例名 様式(Excel) 記入例(PDF)
履歴等証明願 (11KB) (235KB)
基礎年金番号通知書再交付申請書 (52KB) (193KB)
退職届書送付依頼票 (34KB)
退職届書(記入例) (169KB) (390KB)
「年金受給者・年金待機者」関係様式・記入例
(本部サイト)
様式・記入例名 本部サイト
年金受給権者再就職届書 本部サイトPDF
退職共済年金受給権者支給停止事由該当届(特別支給の退職共済年金用) 本部サイトPDF
老齢厚生年金受給権者支給停止事由該当届(特別支給の老齢厚生年金用) 本部サイトPDF
失権事由等連絡書 本部サイトPDF
加給年金額対象者当異動連絡票 本部サイトPDF
年金関係書類請求書 本部サイトPDF
年金加入期間確認請求書 本部サイトPDF
年金待機者異動報告書 本部サイトPDF
年金待機者となられた方へ 本部サイトPDF
共済年金のあんない 本部サイトPDF
年金のあんない 本部サイトPDF
「貸付」関係様式・記入例
様式・記入例名 様式(Excel) 記入例(PDF)
11一般 貸付申込関係 (176KB) (4,217KB)
31住宅・21住宅災害 貸付申込関係 (271KB) (12,300KB)
81介護 貸付申込関係 (290KB) (6,990KB)
31住宅・21住宅災害と81介護 貸付同時申込関係 (365KB) (9,339KB)
41教育 貸付申込関係 (227KB) (4,817KB)
51災害・61医療・71結婚・72葬祭 貸付申込関係 (178KB)
貸付関係様式(申込関係様式を除く) (306KB) (3,937KB)
完了報告書 (52KB) (659KB)
完了遅延報告書 (40KB) (865KB)
住宅建築完了報告書 (50KB) (592KB)
住宅建築猶予申出書 (39KB) (874KB)
償還猶予申出書 (56KB) (787KB)
住宅災害貸付けに係る元金猶予申出書 (39KB)
全額繰上償還申出書 (44KB) (559KB)
一部繰上償還申出書 (81KB)

(未償還元金の一部を償還する場合)

(838KB)

(育児休業等により猶予された分の一部を償還する場合)

(795KB)
同意書〔未成年者の貸付に関する親権者の同意〕 (37KB) (319KB)
証明書〔出産貸付け関係〕 (34KB)
貸付金控除依頼書 (42KB) (622KB)
高額医療貸付金控除依頼書 (38KB)
未償還貸付元利金の控除に関する承諾書 (39KB)
異動後の組合員貸付償還方法申出書 (40KB)
「健康管理」関係様式・記入例
様式・記入例名 様式(Excel) 記入例(PDF)
人間ドック(3日コース)受診申込書 (20KB) (114KB)
人間ドック(1日コース)受診申込書 (22KB) (125KB)
若年ドック受診申込書 (22KB) (124KB)
脳ドック受診申込書 (22KB) (121KB)
乳がん検診受診申込書 (42KB) (113KB)
子宮がん検診受診申込書 (42KB) (113KB)
セルフケアドック受診申込書 (21KB) (113KB)
健診事業受診取消報告書 (37KB) (124KB)
婚礼利用補助申請書・請求書 (15KB) (8KB)
指定宿泊施設利用補助券(本人用) (36KB) (771KB)
指定宿泊施設利用補助券(家族用) (38KB) (134KB)
指定宿泊施設利用補助券発行簿(本人用) (14KB) (9KB)
指定宿泊施設利用補助券発行簿(家族用) (14KB) (8KB)
バカンスクーポン購入申込書 (31KB) (156KB)
アバローム紀の国フレッシュ宿泊補助
(新規採用組合員用)
(31KB) (156KB)
保健事業に関する様式一式 (275KB) (685KB)