移送費

支給要件

傷病により入院治療を必要としたとき、または転医せざるを得ないときに、医師の診断によって病院まで歩行することが不能または著しく困難で、あらかじめ共済組合の承認を得て病院まで移送された場合
 

提出書類

・移送費・家族移送費請求書(所定様式あり)
・医師又は歯科医師の必要性についての意見書
・移送に要した費用の額に関する証明書類

届出方法

Step1 対象者は、提出書類を用意し、所属所長又は共済事務担当者あて、提出する。
Step2 所属所は、審査の上、公立学校共済組合和歌山支部医療給付班あて、提出する。

請求期限

請求期間から2年以内
※事実発生後、速やかに提出してください。

様式・記入例

様式・記入例名 様式 記入例
移送費・家族移送費請求書