弔慰金・家族弔慰金

支給要件

組合員が水震火災その他の非常災害※1により死亡したとき
※1「」とは、洪水、津波、台風、豪雨、地震、地割、がけ崩れ、雪崩、たつまき、落雷、火災等の主として自然現象をいうが、交通事故その他の予測しがたい事故を含む。
※2 死亡が予測し難い事故によるものであるかどうかについては、次に掲げる要件ア~ウに該当するかどうかを勘案して判断する。

ア その事故による死亡の要素が、客観的に見て、社会通念上予想し難い不慮の事故であること。
イ その事故の直後に、医療効果が得られないような状態で死亡したものであること。
ウ その事故による死亡が、原則として、他動的原因に基づくものであること。
 

提出書類

・弔慰金・家族弔慰金請求書(所定様式あり)
・死亡した方の氏名、生年月日、組合員との続柄、死亡した日、場所、死亡の原因、状況が確認できる書類
・死亡診断書(死体検案書)の写し
・非常災害により死亡したことについての市町村長又は警察署長の証明書

届出方法

Step1 対象者は、提出書類を用意し、所属所長又は共済事務担当者あて、提出する。
Step2 所属所は、審査の上、公立学校共済組合和歌山支部医療給付班あて、提出する。

請求期限

請求期間から2年以内
※ 基本的には請求期間の翌月10日までに提出してください。

様式・記入例

様式・記入例名 様式 記入例
弔慰金・家族弔慰金請求書

関連手続

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