傷病手当金

支給要件

組合員が、公務によらない病気又は負傷により療養のため引き続き勤務に服することができないとき(任意継続組合員期間中の病気又は負傷は除く。)

提出書類

・傷病手当金・傷病手当金附加金請求書

【初回請求時】
・傷病手当金試算シート(入力画面及び結果画面)
・年金額(最新)のわかるものの写し(同一傷病による障害給付または老齢給付の年金受給者のみ)
・傷病手当金と年金との調整に係る承諾書(請求書と同ファイル)
・人事異動通知書(休職発令・無給休職発令)の写し
・平成27年10月以降の病気休暇及び普通休職中の「給与支給明細書」の写し
・「出勤簿」又は「勤務実績表」の写し(病気休暇で請求する場合)

【毎請求時】
・給与支給状況証明書(請求書と同ファイル)
・請求月の給与支給明細書の写し(給与が支給されていない場合は不要)

(注)病気休暇又は普通休職の場合は、傷病手当金試算シートを作成し、支給額を確認後、請求してください。

請求方法

Step1 対象者は、毎月病院に行き、提出書類に療養のため勤務できないことを証明してもらう。
Step2 現職組合員は提出書類を、所属所長又は共済事務担当職員あて、提出する。
Step3 所属所は、審査の上、公立学校共済組合和歌山支部あて、提出する。
 (退職者は提出書類を、公立学校共済組合和歌山支部あて、提出する。)

請求期限

請求期間から2年以内
※基本的には請求期間の翌月10日までに提出してください。

様式・記入例

様式・記入例名 様式 記入例
傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(平成27年9月以前退職者用)
傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(在職者・平成27年10月以降退職者用)組合員期間12月未満
傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(在職者・平成27年10月以降退職者用)組合員期間12月以上
傷病手当金試算シート
※ ただし、遡及して平成27年9月以前の期間を請求する場合は
(平成27年9月以前退職者用)の請求書を提出してください。

関連手続

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