交通事故等(第三者加害行為)報告

1事故報告

提出書類

・事故報告書(所定様式あり)
・事故発生状況報告書(現場見取図)(所定様式あり)
(上記書類に加え、組合員証を使用して治療を受ける場合は以下の書類を提出)
・損害賠償申告書(所定様式あり)
・念書(所定様式あり)
・誓約書(所定様式あり)
・同意書(所定様式あり)
・交通事故証明書(交通センターにおいて発行)
・診断書

届出方法

Step1 組合員は書類を用意し、所属所長(共済事務担当職員)あて、提出する。
Step2 所属所長は審査の上、公立学校共済組合和歌山支部長(医療給付班)に提出する。

届出期限

事故が発生したら速やかに提出

様式・記入例

様式・記入例名 様式 記入例
事故報告書
事故発生状況報告書(現場見取図)
損害賠償申告書
念書
誓約書
同意書

2事故の経過報告

治療等の経緯(入院、退院、全治、転医等)は、公立学校共済組合和歌山支部医療給付班あて、連絡してください。
また、以下ア~エ場合も連絡してください。
ア 加害者から賠償金を受け取ったとき
イ 自賠責保険の被害者請求をしたとき
ウ 示談が成立したとき
エ 調停又は裁判をすることとなったとき