介護保険適用除外者の届出

対象者

(1) 国内に住所を有しない組合員又は被扶養者(住民基本台帳に登録していない方)
(2) 適用除外施設(介護保険施設、特定施設等)に入所した組合員又は被扶養者
(3) 在留期間および在留見込期間3ヵ月以下の外国人の組合員又は被扶養者

提出書類

・介護保険適用除外等該当・非該当届
(上記書類に加え、以下ア~ウの該当条件それぞれに応じて提出する書類)
ア 国内に住所を有しない場合:住民票の除票
イ 適用除外施設(介護保険施設、特定施設等)に入所した場合:施設等に入所・入院していることを証明する書類
ウ 在留期間および在留見込期間3ヵ月以下の外国人である場合:在留期間を証明する書類※及び雇用契約期間を証明できる
「雇用契約書」など
 ※旅券(パスポート)の裏面に押される「上陸許可認印(写)」、「資格外活動許可書(写)」など

届出方法

Step1 対象者は、提出書類を用意し、所属所長又は共済事務担当職員あて、提出する。
Step2 所属所は、審査の上、公立学校共済組合和歌山支部経理班あて、提出する。

届出期限

速やかに提出。

様式・記入例

様式・記入例名 様式 記入例
介護保険第2号被保険者資格取得・喪失届書