限度額適用認定申請

対象者

(1) 70才未満の組合員及び被扶養者で入院や外来診療・調剤薬局での医療費の支払額が、国が定める自己負担限度額を超えて高額になると予想される者
※ 限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示することにより、自己負担限度額を超えた額(高額療養費)を窓口で一時負担する必要がなくなる制度です。
※ (注)限度額適用認定証を使用しなかった場合は、受診月の通常3ヶ月後に高額療養費を含む給付金が給付されますので、 最終的な自己負担額は、限度額適用認定証を使用したときと変わりません。

提出書類

・限度額適用認定申請書(所定様式あり)

届出方法

Step1 対象者は、提出書類を用意し、所属所長又は共済事務担当者あて、提出する。
Step2 所属所は、審査の上、公立学校共済組合和歌山支部医療給付班あて、提出する。
Step3 公立学校共済組合和歌山支部は、審査の上、所属所あて、限度額適用認定証を送付する。

届出期限

・入院等をされる場合は速やかに書類を提出する。

様式・記入例

様式・記入例名 様式 記入例
公立学校共済組合限度額適用認定申請書